Takich wyników leczenia nikt się nie spodziewał. Eksperci „To niespotykane”
O nowościach w leczeniu chorób rzadkich w hematologii, onkologii i kardiologii mówili eksperci i pacjenci podczas debaty zamykającej „Dzień chorób rzadkich Wprost i NewsMed”. Nowych terapii, zmieniających życie pacjentów, jest coraz więcej.
cTTP: lek wysokiej innowacyjności ratujący życie
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) to choroba, w leczeniu której przełom dokonuje się na naszych oczach. Wrodzona postać TTP (cTTP) to choroba ultra rzadka: w Polsce choruje na nią ok. 80 osób. Powoduje ją mutacja w jednym z genów i spowodowany tym skrajnie niski poziom enzymu ADAMTS13. W efekcie pojawiają się groźne zakrzepy w małych naczyniach krwionośnych, co może powodować m.in. niedokrwistość, małopłytkowość, uszkodzenia nerek, serca, udar mózgu, a nawet zgon.
Do niedawna jedynym sposobem leczenia było podawanie w szpitalu osocza: doraźnie, w przypadku zaostrzenia choroby lub także profilaktycznie, w przypadku pacjentów, u których często dochodziło do zaostrzeń.
– Osocze nie zawsze jednak jest skuteczne, ponieważ dostarcza małej ilości brakującego enzymu, a znajduje się w nim też cały panel białek, których pacjent nie potrzebuje. Może to powodować reakcje alergiczne, nawet anafilaktyczne, skłonność do zakrzepicy. Im więcej razy podajemy osocze, tym łatwiej o te reakcje alergiczne
– podkreślała dr Joanna Zdziarska z Kliniki Hematologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Przełomem jest nowy lek – rekombinowany czynnik ADAMST-13, który podaje się co dwa tygodnie, dożylnie.
– Dzięki temu leczeniu możemy niemal całkowicie zmienić życie pacjentów. Miałam pod opiekę sześciu pacjentów, w tej chwili mam kolejną pacjentkę, która została rozpoznana w czasie ciąży, z ciężkimi odchyleniami w morfologii, z zagrożeniem utraty dziecka. U każdego z pacjentów skuteczność stosowania nowego leku była stuprocentowa. Mamy porównanie, bo większość była wcześniej leczona osoczem. Jedna pacjentka mimo to miała zaostrzenia, druga nie mogła przyjmować osocza z powodu silnych reakcji alergicznych, dwie osoby przebyły udar mózgu, a jedna miała kilkukrotnie epizod niewydolności nerek
– zaznaczyła dr Joanna Zdziarska.
Inna pacjentka trafiła do ośrodka w trzecim trymestrze ciąży, z poważnymi odchyleniami w morfologii. Zdiagnozowano u niej wrodzoną zakrzepową plamicę małopłytkową. Mimo podawania osocza, dziecka nie udało się uratować. – W drugiej ciąży przyjmowała lek. Donosiła bliźniaczą ciążę, nawet bez odchyleń w morfologii. Nie mam wątpliwości, że jest to lek ratujący życie – zaznaczała dr Zdziarska.
– Takich historii na naszej grupie są dziesiątki. Od kiedy pacjenci dostają lek, w ramach procedur wczesnego dostępu, ich życie zmieniło się diametralnie. Pacjenci piszą, że nie mają zaostrzeń choroby, cały świat się dla nich zmienił – mówiła Katarzyna Lisowska, prezes Fundacji Per Humanus, moderatorka grupy Zakrzepowa Plamica Małopłytkowa – Choroba Nasza i Naszych Bliskich.
Lek znalazł się na ostatniej liście leków o wysokim stopniu innowacyjności.
– Czekamy aż firma zgłosi się do nas z wnioskiem refundacyjnym. Na razie zapowiada, że stanie się to w czwartym kwartale – zaznaczył wicedyrektor Mateusz Oczkowski, zastępca Dyrektora Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.
Nocna napadowa hemoglobinuria: są pacjenci, którzy nadal potrzebują innego leczenia
Nocna napadowa hemoglobinuria to choroba, która w okresie, gdy była leczona tylko objawowo (przetoczenia krwi), u ok. 30 proc. pacjentów kończyła się zgonem w ciągu 5 lat od rozpoznania, czego jednym z głównych powodów były powikłania zakrzepowo-zatorowe.
– To niezwykle rzadka choroba, wiąże się z błędem genetycznym. Brak pewnego rodzaju białek powoduje, że dochodzi do niszczenia krwinek czerwonych (hemoliza wewnątrznaczyniowa). Pacjenci mają poczucie ciągłego zmęczenia, związanego z niedokrwistością, jednak najpoważniejszymi objawami są ciężkie epizody zakrzepicy: 60 proc. je ma. Do tego dochodzi przewlekłe uszkodzenie nerek i problemy kardiologiczne, jak nadciśnienie płucne. Jest to choroba postępująca, dewastująca, bardzo ciężka – mówił prof. Marek Hus, kierownik Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Lublinie.
W 2018 roku został wprowadzony w Polsce program lekowy leczenia PNH, do którego stopniowo dołączane były kolejne opcje. Obecnie znajdują się w nim: ekulizumab (krótkodziałający inhibitor C5 układu dopełniacza, podawany dwa razy w tygodniu), rawulizumab (długodziałający inhibitor C5, podawany co dwa miesiące). Inhibitory C5 układu dopełniacza są złotym standardem leczenia PNH. W programie lekowym znajduje się też inhibitor C3 układu dopełniacza: pekcetacoplan, który działa w innym miejscu układu dopełniacza. Można go stosować w drugiej linii, jeśli leczenie inhibitorami C5 jest nieskuteczne.
Prof. Marek Hus podkreślał jednak, że jest kilka sposobów rozwiązania problemu pojawiania się hemolizy zewnątrznaczyniowej u pacjentów leczonych inhibitorami C5.
– Obecnie leczymy ponad 100 chorych w ramach programu. U niektórych pacjentów, mimo leczenia inhibitorami C5, dochodzi do hemolizy zewnątrznaczyniowej: pojawia się utrzymująca się niedokrwistość, osłabię. Innym rozwiązaniem niż stosowanie pekcetacoplanu jest dołączenie do inhibitora C5, np. do najczęściej stosowanego rawulizumabu, bardzo nowoczesnych leków, które umożliwiają zatrzymanie procesu niszczenia krwinek czerwonych poza naczyniami krwionośnymi, czyli w mechanizmie hemolizy zewnątrznaczyniowej. Takim lekiem jest np. danikopan
– zaznaczył prof. Hus.
– Rawulizumab ratuje życie, uniemożliwia wystąpienie zdarzeń, które mogą być śmiertelne. W przypadku pacjentów, u których występuje hemoliza zewnątrznaczyniowa, warto dodać drugi lek, który zdecydowanie poprawi jakość życia pacjentów. Nie mamy jeszcze wyników badań, ale prawdopodobnie takie leczenie wydłuży też życie pacjentów, ponieważ wiemy, do czego prowadzi permanentnie utrzymująca się niedokrwistość – podkreślał.
Choć w przypadku PNH pojawia się wiele opcji leczenia, to na dziś algorytm postepowania polega na rozpoczęciu leczenia od podawania rawulizumabu.
– Na dziś to najlepszy sposób postępowania, mimo że mamy też możliwość stosowania ekulizumabu. Gdy nastąpi hemoliza zewnątrznaczyniowa, można zmienić leczenie na inhibitor C3, jednak to nie jest tak, że inhibitor C3 zabezpieczy pacjenta przed niszczeniem krwinek czerwonych wewnątrz naczyń. Dlatego dobrym rozwiązaniem jest dodanie do rawulizumabu drugiego leku: danikopanu. Bardzo istotne jest też to, że ten drugi lek to lek w postaci tabletki, przyjmowanej w domu
– zaznaczył prof. Hus.
Podkreślił, że wkrótce pojawią się też inne metody leczenia, jak kolejny inhibitor C3 (iptacopan) i podskórny inhibitor C5 (crowalimab). – Pojawiają się nowe leki, z czego bardzo się cieszymy, jednak nadal są niezaspokojone potrzeby, o których mówimy w imieniu naszych chorych. Dziękuję za dotychczasowe refundacje, jednak nadal jest grupa pacjentów, dla których to leczenie jest niewystarczające. Chcielibyśmy również tym osobom pomóc – zaznaczył.
Dyrektor Mateusz Oczkowski podkreślił, że przypadku nocnej napadowej hemoglobinurii aktualnie są toczone trzy postepowania dotyczące trzech terapii (danikpan, iptacopan, crovalimab).
– Są na ostatnim etapie negocjacji cenowych, jeden z nich nawet uzyskał pozytywną opinię komisji ekonomicznej. Na pewno potrzebujemy jak najwięcej alternatyw, jednak najtrudniej zwykle jest z terapiami skojarzonymi, gdyż wówczas koszt jest podwójny. Na szczęście w tym przypadku terapia dotyczy jednej firmy, ma więc ona możliwości, by odnieść się do cen innych leków, które już refundowane. Prawdopodobnie rozstrzygnięcia w tej kwestii zapadną na obwieszczeniu październikowym
– mówił dyrektor Oczkowski.
Von Hippel-Lindau: niespotykana skuteczność leczenia
Zespół von Hippel-Lindau (VHL) to rzadki, dziedziczny zespół predyspozycji do rozwoju nowotworów. Powstaje na skutek mutacji w genie VHL, która prowadzi do niekontrolowanego wzrostu komórek i powstawania guzów. Mogą pojawiać się w różnych narządach, m.in. w nerkach, trzustce, mózgu, rdzeniu kręgowym oraz siatkówce oka.
– Mogą to być zarówno nowotwory łagodne jak złośliwe. To np. naczyniaki siatkówki, naczyniaki ośrodkowego układu nerwowego, które są wieloogniskowe, często umiejscowione w takich obszarach, gdzie jakiekolwiek leczenie wiąże się ze znacznymi ubytkami neurologicznymi. Występują też rak nerki, nowotwory neuroendokrynne trzustki, guzy chromochłonne. Gdybyśmy mieli zebrać zespół, który leczy wszystkie choroby pacjenta, to w jego składzie musiałby być okulista, neurochirurg, onkolog, endokrynolog – a i tak nie wszystkie objawy byłyby leczone
– zaznaczała prof. Daria Handkiewicz-Junak, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej NIO w Gliwicach.
Pacjent musi być regularnie kontrolowany, gdyż mogą u niego pojawiać się kolejne guzy. – Musimy to wszystko monitorować, a jednocześnie reagować w miejscu, gdzie pojawi się choroba, by nie doszło do progresji. W tej chorobie zgony bardzo często są powodowane przez późno rozpoznawane lub trudno zlokalizowane naczyniaki ośrodkowego układu nerwowego – mówiła prof. Handkiewicz-Junak.
Przełomem w tej chorobie jest jednak pierwszy lek działający na przyczynę.
– Lek nie jest nakierowany na konkretny objaw choroby, tylko hamuje nadmiernie występujące białko HIF21α, które pobudza rozwój choroby. Leczenie jest stosunkowo nowe, ale maju 2025 roku pojawił się update z badania klinicznego, w którym uczestniczyło 61 chorych z różną manifestacją choroby VHL. Z mojego punktu widzenia wyniki są fantastyczne. Nie wiedziałam nigdy takich danych, by dochodziło do 50-procentowej całkowitej remisji np. nowotworów neuroedokrynnych trzustki – zaznaczała.
– Czegoś takiego nie ma w onkologii! Była też ponad 80 procentowa odpowiedź w przypadku guzów nerek. Są to przełomowe wyniki z punktu widzenia osób, które zajmują się leczeniem tej choroby – podkreślała prof. Handkiewicz-Junak.
– Lek nie jest jeszcze w Polsce refundowany, ale nie można powiedzieć, że państwo polskie nie stanęło na wysokości zadania, bo stanęło. Do tej pory wydaliśmy już na leczenie tej choroby ok. 70 mln zł. Lek był sprowadzany w ramach importu docelowego z USA, dla garstki pacjentów. Obecnie jest zarejestrowany w Europie, dlatego nie może być już sprowadzany w ramach importu docelowego. Czekamy, aż firma będąca producentem leku, złoży wniosek refundacyjny – mówił dyrektor Oczkowski.
Kardiologia też ma choroby rzadkie
W przypadku kardiologii zwykle mówimy o chorobach powszechnie występujących, jednak znanych jest coraz więcej chorób rzadkich, dlatego bardzo ważne jest to, żeby lekarze kardiolodzy, diagnozując pacjenta, brali pod uwagę również taką opcję. – Jest coraz lepsza rozpoznawalność, coraz częściej tych chorych diagnozujemy. W kardiologii pojawiły się programy lekowe również dla pacjentów z chorobami rzadkimi. Program lekowy z inhibitorami PCSK9 objął pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Są też nowe programy lekowe w kardiomiopatii przerostowej i amyloidozie z zajęciem serca.
Pacjenci z kanałopatiami, jeśli mają ryzyko nagłego zgonu sercowo-naczyniowego, mogą otrzymać kardiowerter-defibrylator. Jeśli chodzi o nowe leki w chorobach rzadkich, to w przypadku choroby Fabry’ego pojawiły się skuteczne terapie, które zapewne w najbliższym czasie zasługiwałaby na objęcie programem lekowym – mówił prof. Marcin Grabowski, kierownik Kliniki Kardiologii WUM.
– Na razie nie mamy żadnych wniosków refundacyjnych – zaznaczył dyrektor Oczkowski.
Wsparcie Rzecznika Praw Pacjentów
Do Biura Rzecznika Praw Pacjentów mogą zgłaszać się pacjenci i ich rodziny, jeśli nie wiedzą, gdzie się leczyć. – Wiemy, że często mijają miesiące, zanim pacjent otrzyma prawidłową diagnozę. Bardzo pomocne są organizacje pacjentów, które podpowiadają, gdzie pacjent może otrzymać diagnozę, najlepsze leczenie i gdzie znajdują się specjaliści, którzy podejmą się kompleksowego leczenia. Najważniejsze jest to, żeby pacjent trafił do ośrodka, który zajmuje się leczeniem danej choroby rzadkiej – zaznaczyła Marzanna Bieńkowska, zastępca Dyrektora Departamentu Współpracy Biura Rzecznika Praw Pacjenta.
W dabacie: Przełom w medycynie, nadzieja dla pacjentów, wyzwania dla płatnika. Choroby rzadkie w kardiologii, onkologii, hematologii brali udział: Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia; Marzanna Bieńkowska, Zastępca Dyrektora Departamentu Współpracy Biuroa Rzecznika Praw Pacjenta; Katarzyna Lisowska, stowarzyszenie Hematoonkologiczni, założycielka i moderatorka grupy: Zakrzepowa plamica małopłytkowa – choroba nasza i naszych bliskich; Prof. Marek Hus, kierownik Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Lublinie; prof. Marcin Grabowski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. Daria Handkiewicz-Junak, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, NIO w Gliwicach
7.dr n. med. Joanna Zdziarska, Klinika Hematologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie